Психолог, психотерапевт, психиатр – какая между ними разница?

 
Чем отличаются психиатр, психотерапевт и психолог? Что происходит на приеме у каждого из этих специалистов? С какими проблемами к ним приходят? Может ли психиатр поставить пациента на учет? Об этом сайту www.nosuicid.ru рассказывает психиатр Дмитрий Пушкарев.

 

— Психолог, психотерапевт, психиатр – какая между ними разница?

— Психолог – это, как правило, профессионал с высшим психологическим (не медицинским) образованием. Это гуманитарная специальность. В то же время психиатр и психотерапевт – это врачебные специальности. То есть, врач-психиатр – это человек с дипломом медицинского вуза, получивший послевузовскую специализацию по психиатрии (как правило, это ординатура или интернатура). Компетенция психиатра ограничивается биологическими методами лечения: прежде всего таблетки и уколы, а также инструментальные методы, такие как транскраниальная магнитная стимуляция и тому подобные. В свою очередь врач-психотерапевт – это психиатр, прошедший дополнительное обучение и освоивший в дополнение к биологическим методам также навыки психотерапии.

Здесь необходимо отметить двоякое значение термина «психотерапия». Это слово обозначает, с одной стороны, медицинскую субспециальность, а с другой стороны — название метода лечения: «лечение разговором». Чтобы эффективно применять психотерапевтический метод, медицинские знания в большинстве случаев не нужны. Поэтому психотерапию практикуют многие психологи, причём с точки зрения качества оказываемой помощи они в основном ничем не уступают, а порой и превосходят врачей. Иногда в повседневной речи они называют себя «психотерапевтами» — юридически это, конечно, неправильно, поскольку в России наименование закреплено за врачами. Но логика такой самоидентификации понятна. Я лично не вижу в этом практической проблемы: это скорее проблема номенклатуры специальностей.

— Что происходит на приеме у каждого из них?

— Первичный приём у специалиста в любой из перечисленных областей включает в себя рассказ пациента о проблемах, его беспокоящих, и о своей жизни в целом. Однако если для психолога и психотерапевта в фокусе внимания — психологическая подоплёка происходящего, внутренняя причинность проблемы и субъективный опыт пациента, то психиатр основное внимание обращает на симптомы – биологические и психические признаки нарушения функционирования нервной системы. По результатам первой встречи специалист обычно выносит своё суждение о сути проблемы, предлагает рекомендуемый формат и объём терапии и вместе с пациентом составляет ориентировочный план дальнейших действий, необходимых для решения проблемы. В некоторых случаях единственной встречи оказывается недостаточно для полноценной диагностики, и терапевт с пациентом могут договориться об одной или нескольких повторных диагностических встречах.

Когда диагностика завершена и принято совместное решение о терапии, встречи с психотерапевтом или психологом обычно принимают более интерактивный характер и направлены на решение выявленной психологической проблемы. При этом происходящее во время психотерапевтических сессий может существенно разниться по содержанию и атмосфере, в зависимости от формата терапии: психоанализ, когнитивно-поведенческая терапия, гештальт-терапия, и т.д.

У психиатра же повторные консультации обычно бывают сравнительно короткими и нужны в основном, чтобы специалист мог оценить произошедшие за время лечения изменения состояния и скорректировать дозы назначенных препаратов, либо при возникновении побочных эффектов (что нечасто, но всё же бывает) заменить лекарство.

— С какими проблемами люди приходят к каждому из этих специалистов?

— Обычные пользователи услуг системы помощи в области психического здоровья зачастую не очень хорошо понимают, к какому именно специалисту им нужно обратиться, и приходят к психологам, психиатрам и психотерапевтам с одними и теми же проблемами в равной степени. Однако, согласно современным исследованиям, исключительно биологическая терапия (то есть, психиатрическая помощь) показана абсолютному меньшинству пациентов – это пациенты с тяжёлыми психотическими и маниакальными состояниями, недоступные продуктивному контакту и психотерапевтической работе. Для большинства же известных видов психических нарушений (включая такие часто встречающиеся, как депрессия и тревожные расстройства, суицидальный кризис, расстройства личности, психосоматические расстройства) терапией выбора является именно психотерапия, либо, в сложных случаях – комбинированное лечение, включающее и психотерапию, и лекарственную помощь. Особенно это важно в отношении профилактики рецидивов: достоверно подтверждено, что депрессия и ряд других расстройств реже рецидивирует у пациентов, проходивших психотерапию, по сравнению с пациентами, получавшими лекарственное лечение. Поэтому моя рекомендация состоит в том, что первоначально предпочтительнее обращаться к психологу или психотерапевту: грамотный психолог при необходимости всегда успеет направить к психиатру, а психотерапевт и сам может назначить медикаментозное лечение. В то же время есть определённая категория пациентов, стремящихся получить помощь, но не желающих тратить время и ресурсы на психотерапевтическую работу. Для них обращение к психиатру за лекарственной поддержкой может быть эффективным способом быстро и малыми усилиями облегчить состояние, предоставляя тем самым ресурс времени – достаточный, чтобы оценить масштабы проблемы и при необходимости решиться на более трудоёмкий психотерапевтический процесс.

— Пойти к психиатру или врачу-психотерапевту для посетителей нашего форума и для многих других людей по-настоящему страшно. Может ли психиатр поставить пациента на учет, в связи с чем у того возникнут какие-либо трудности?

— Практиковавшийся в СССР учёт психиатрических больных упразднили в 1993 г. приказом Минздрава России ‘О некоторых вопросах деятельности психиатрической службы’. В настоящее время учёт не осуществляется, и психоневрологические диспансеры действуют по принципу поликлиники: заводится амбулаторная карта, может осуществляться консультативное или динамическое наблюдение, и на этом всё. Если человек лежал в психиатрической больнице, выписка из истории болезни тоже отправляется в районный психоневрологический диспансер. Вся эта информация защищена понятием медицинской тайны и может быть изъята только по решению суда. Разумеется, при получении справки для трудоустройства или на водительские права требуется заключение от психиатра из диспансера по месту жительства. Но здесь важно понимать, что возможные ограничения при выдаче этих справок связаны не с фактом обращения к психиатру в прошлом, а с характеристикой состояния, послужившего причиной обращения. На справке даже пишут не «на учёте не состоит», а «противопоказаний не имеет». То есть, если у пациента бред, галлюцинации, агрессивное поведение, справку на оружие действительно могут и не дать. Но если было обращение по поводу депрессии, суицидальных намерений, невроза, проблемы в отношениях или чего-то подобного, никаких ограничений в правах не может быть.

— Есть ли вероятность, что психиатр насильно положит в психиатрическую больницу?

— Недобровольное лечение и недобровольная госпитализация в РФ регулируется Законом «О психиатрической помощи…». Статья 29 этого закона предусматривает возможность недобровольного лечения в трёх случаях: (1) если пациент представляет непосредственную опасность для себя или окружающих, (2) если он беспомощен, то есть неспособен самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или (3) если возможен существенный вред здоровью пациента вследствие ухудшения психического состояния, если он будет оставлен без психиатрической помощи.

Соответственно, нужно понимать, что при серьёзном суицидальном риске юридические основания для недобровольной госпитализации есть. Другое дело, что далеко не во всех случаях психиатры его реализуют. Госпитализация, и тем более недобровольная – это всё же крайняя мера, применяемая в крайних случаях. Доктора обычно пытаются найти более человечные (и к тому же, в долгосрочной перспективе – более эффективные и менее ресурсоёмкие) способы помочь своим пациентам, и если есть хотя бы малейшая возможность не госпитализировать недобровольно, они этого, как правило, не делают.

— Как понять, к хорошему ли специалисту ты попал на прием?

— К сожалению, это достаточно сложно ,для пациента оценить уровень специалиста практически нереально. Даже проводились исследования, которые показали, что у шарлатанов (имитировавших психотерапию) число удовлетворённых пациентов может быть не меньшим, чем у настоящих специалистов, особенно на ранних этапах лечения. При этом реальное улучшение, оцениваемое объективно, у пациентов с имитацией терапии оказывается значительно меньшим. Поэтому можно дать только самые общие рекомендации, на уровне здравого смысла.

Самым важным критерием является, наверное, репутационная составляющая. Речь идёт о личной репутации: к сожалению, работа даже в самых солидных учреждениях не гарантирует профессионализма. А вот рекомендация от коллеги или бывшего пациента – уже немалое основание для доверия специалисту. Кроме того, неотъемлемая характеристика любого настоящего профессионала –тщательное соблюдение этических принципов, бережное отношение к клиенту или пациенту. Психиатр, который перегружен, раздражён, который спешит, злится на пациента, ругает его – к сожалению, нередкое дело в наших реалиях. Но нужно понимать, что это ненормально, настоящие профессионалы себе этого не позволяют никогда. Наконец, важное свойство хорошего специалиста – чёткое соблюдение границ. Психиатр и тем более психотерапевт не может стать своему пациенту кем-то вроде друга или приятеля: дружеские (или, тем более, любовные) отношения просто не позволят ему оказывать эффективную помощь. Поэтому если специалист начинает делиться деталями своей личной жизни, предлагает встречи вне кабинета, проводит долгие часы в телефонных разговорах или интернет-переписке с пациентом – значит, по-видимому, терапевтические отношения уже перестают быть терапевтическими.

HTML код для сайта или блога
Где получить помощь
Что такое депрессия?
Смысл жизни
Как удержать человека от самоубийства
Признаки суицида
Как бороться с депрессией
Признаки суицидального риска
Антидепрессанты: мифы и реальность